Причины стриктур в мочеточнике: симптомы и подготовка к операции

Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.

Способность живых тканей к регенерации (восстановлению), является основным фактором, позволяющим обеспечивать полноценность функционирования различных систем организма.

Однако, именно регенерация нередко становится причиной необратимых изменений в тканях.

Примером тому может служить атеросклероз сосудов, стриктура мочеточников или уретры.

Несмотря на существенные различия в местах локализации (артерии и мочевыводящие пути), во всех случаях механизм заживления приводит к сужению просвета органа и потере способности осуществлять необходимые функции.

Основная информация о патологии

В отличие от процесса склерозирования сосудов, где патологический процесс может длиться многие годы без каких-либо признаков нарушений, сужение просвета мочеточника (уретера), за сравнительно небольшой временной промежуток, приводит к развитию острого состояния, вызванного острой или хронической почечной недостаточностью.

Поскольку уретер представляет собой трубку, состоящую из гладкомышечных волокон, покрытых снаружи соединительной тканью, а изнутри слизистой оболочкой, он обладает определенным запасом подвижности и эластичности.

Расположение и строение уретера обусловлено необходимостью выводить жидкие продукты жизнедеятельности человека (мочу) из почек в мочевой пузырь.

Длина мочеточников зависит от расположения почек и роста человека и в среднем колеблется в диапазоне 20-35 см.

Ширина здорового мочеточника составляет около 5-8 мм и имеет несколько естественных (физиологических) сужений. Наиболее выраженные сужения — это уретеротазовое, образующееся при переходе уретера из брюшины в малый таз и пиелоуретеральное, образующее соединение с почечной лоханкой.

Как и любой другой орган, мочеточник имеет собственное кровоснабжение, осуществляемое за счет почечной, подвздошной артерии и аорты.

Причины формирования

Основной причиной образования стриктуры мочеточника является нарушение целостности его внутренних стенок, запускающее процесс восстановления с помощью формирования рубца на поврежденной поверхности.

Классификация стриктур осуществляется в зависимости от характера патологического воздействия на мочевыводящий орган, а также локализации и степени его поражения.

Врожденные и приобретенные стриктуры. К первым относятся рубцовые или ишемические поражения стенки уретера, вызванные различными анатомическими отклонениями.

Например, загиб мочеточника или передавливание его стенки добавочным или нехарактерно расположенным почечным сосудом, нарушающим нормальное кровоснабжение тканей. Приобретенные повреждения принято подразделять на следующие виды:

• открытые;
• ятрогенные;
• воспалительные;
• онкологические.

Открытые повреждения, приводящие к развитию стриктуры уретера, встречаются довольно редко, и являются следствием полостных ранений (ножевых или огнестрельных).

В этом случае формирование рубца является следствием хирургического вмешательства по восстановлению целостности поврежденного органа.

Аналогичный механизм развития стриктуры имеют и при закрытых повреждениях внутренних органов, например, при травме таза.

Ятрогенный характер повреждений занимает ведущее место среди общего количества диагностированных случаев стриктур уретера. Патологические изменения, в этом случае, обусловлены травмированием верхних мочевыводящих путей во время различных врачебных манипуляций:

• оперативное вмешательство на органах малого таза у женщин;
• хирургическое лечение гиперплазии предстательной железы у мужчин;
• проведение диагностических или малоинвазивных хирургических процедур с помощью эндоскопического оборудования (уретроскопия, установка стента или катетера);
• радиоактивное облучение при лечении онкологических заболеваний органов малого таза.
• воспалительные заболевания мочевыводящих путей, также являются одной из наиболее встречаемых причин формирования стриктур.

В числе патологий инфекционного характера находятся:

• хронический пиелонефрит;
• туберкулез мочеполовой системы и почек;
• хронический цистит, сопровождающийся пузырно-мочеточниковым рефлюксом (забросом мочи в противоположном направлении);
• мочекаменная болезнь, осложненная воспалительным процессом.

Перегиб мочеточника может стать следствием сдавливания его новообразованиями (опухоли, кисты).

Процесс образования рубца

В мочеточнике происходит развитие стриктур, путем интенсивного разрастания коллагеновых волокон, замещающих поврежденные ткани.

Размер создаваемой «заплатки» напрямую зависит от индивидуальных особенностей организма (склонность к формированию келоидных рубцов) и объемов некроза.

Поскольку образовавшийся рубец не обладает эластичностью, свойственной здоровому органу, происходит патологическое сужение проходимости мочевыводящего канала.

Характер повреждений обусловливает локализацию и протяженность стриктуры. Так, при мочекаменной болезни, поражение обнаруживают в верхней трети уретера или в области лоханочно-мочеточникового соустья.

Такая стриктура характеризуется небольшой протяженностью и глубоким поражением стенки органа, так как сместившийся конкремент не только травмирует слизистую, но и нарушает нормальное кровоснабжение тканей.

Интенсивное разрастание соединительной ткани может привести к развитию злокачественного новообразования.

При воздействии лучевой терапии стриктурным изменениям подвергается большой фрагмент забрюшинной части уретера.

Существенные поражения различной локализации происходят при туберкулезе. Кавернозные высыпания могут поражать мочеточник на всем его протяжении, образуя очаги изъявлений, приводящих в процессе рубцевания к необратимым изменениям в мочевыводящих органах.

Проявление клинической картины

Возникновение стриктуры мочеточника не имеет симптомов, которые характерны именно для этого заболевания.

Очевидные признаки обтурации мочевыводящего канала определяются лишь при развитии осложнений, вызванных нарушением выведения мочи.

В зависимости от этиологии заболевания симптомы могут свидетельствовать о развитии хронической почечной недостаточности, мочекаменной болезни или воспалительных процессах.

Как правило, имеют место следующие признаки:

• тупая ноющая боль в области поясницы;
• почечная колика (острая боль с иррадиацией вбок);
• уменьшение количества мочи при адекватном употреблении жидкости;
• признаки интоксикации организма (тошнота, рвота, судороги);
• повышение артериального давления;
• помутнение мочи или появление неприятного запаха;
• повышение температуры тела.

Немаловажным фактором, влияющим на появление симптомов, является одно или двустороннее поражение почечного аппарата.

Как правило, при одностороннем поражении, происходит перераспределение нагрузки на здоровую почку с постепенной потерей функциональной активности пораженной.

В последнем случае симптомы могут долгое время отсутствовать.

Острое течение с выраженным болевым синдромом наблюдается при перевязке мочеточника в ходе оперативного вмешательства или при мочекаменной болезни.

Диагностические меры

Диагностика стриктуры мочеточника включает в себя лабораторные и инструментальные методы исследования.

В перечень лабораторных методов исследования входят анализы, позволяющие оценить функциональное состояние мочевыводящей системы:

• клинический анализ мочи;
• биохимический анализ крови (оценивается уровень мочевины и креатина);
• бактериальный посев мочи с целью выявления возбудителя инфекции.

Инструментальные методы исследования позволяют не только визуально оценить изменения в структуре почечного аппарата, но и с достаточно высокой точностью определить локализацию сужения и его протяженность. Несколько способов диагностики:

1. УЗИ. С его помощью можно обнаружить анатомические изменения в строении почечного аппарата (увеличение лоханки, расширение и удлинение мочеточника);
2. МРТ. Высокоинформативный метод, применяемый как в случае планового обследования, так и в экстренных случаях.
3. Компьютерная томография (КТ). Несмотря на высокую дозу облучения, КТ чрезвычайно информативный метод диагностики, позволяющий не только обнаружить место обструкции, но и определить ее степень, вплоть до оценки изменений в толщине стенки уретера. Выполнение КТ с применением рентгеноконтрастного вещества повышает степень информативности, но применяется только у пациентов с сохраненной функцией почек.
4. Экскреторная урография. Устаревшая методика, по информативности уступающая КТ с контрастированием.
5. Ретроградная уретерография. Применяется при сохранении минимальной проходимости мочеточникового канала. С помощью катетера через уретру в почечную лоханку вводится контрастное вещество с выполнением последующей серии снимков.
6. Антеградная уретерография. К антеградной уретерографии прибегают при необходимости точного определения места и протяженности стриктуры при полном отсутствии проходимости уретера. Контраст в этом случае вводят непосредственно в почку с помощью иглы через прокол в коже. После выполнения снимков контрастное вещество откачивают.

Способы терапии

Лечение стриктуры мочеточника осуществляется исключительно хирургическим способом и включает в себя:

• бужирование или баллонная дилатация с последующим стентированием;
• эндоскопические хирургические вмешательства;
• открытые хирургические вмешательства (реконструктивные операции).

Перед любым вмешательством пациенту устанавливают нефростому для отведения лишней жидкости из полости почечной лоханки.

Метод бужирования заключается в применении металлических инструментов – бужей, с помощью которых расширяют суженный участок, куда впоследствии устанавливают стент удерживающий стенки в расширенном состоянии.

Аналогично методу баллонной дилатации, при осуществлении которого, стенки уретера растягивают надувающимся баллоном, бужирование является малоинвазивным вмешательством, осуществляемым через уретру и мочевой пузырь.

Отрицательной стороной данной методики является высокий процент рецидивов и возможность применения только в случае оперирования стриктур, не превышающих 1 см.

Выбор способа реконструктивной операции осуществляется на основании данных, полученных при проведении инструментальной диагностики, и зависит от протяженности и локализации стриктуры.

При расположении стриктуры в области лоханочно-мочеточникового сегмента предпочтение отдается методике Андерсoна-Хайнеса или ее модификациям Фолея, Кальпа и Девиса.

Из увеличенной гидронефрозом лоханки выкраивается V-образный или спиралевидный лоскут, которым заменяют усеченный сегмент уретера. Применение модификаций зависит от анатомических особенностей почки и мочеточника.

При небольшой длине сужения, но на значительном расстоянии от почки или мочевого пузыря, поврежденный фрагмент уретера удаляют, сшивая здоровые части бок в бок.

Расположение суженного фрагмента в непосредственной близости от мочевого пузыря и достаточная длина мочеточника, позволяет выполнить операцию прямой уретероцистоанастомоз. В процессе реконструкции пораженную часть уретера удаляют и пришивают непосредственно к мочевому пузырю.

Если длина уретера недостаточна или стриктура имеет большую протяженность (более 10 см), операцию выполняют методом Боари. Операция Боари подразумевает пластику мочеточника с помощью фрагмента тканей, извлеченной из стенки мочевого пузыря.

При обширных стриктурах забрюшинного отдела мочеточника, восстановление выполняют с помощью фрагмента кишки.

Применение народных методов при лечении стриктур мочеточника не только не эффективно, но и способно вызвать ряд осложнений, связанных с отсутствием четкой симптоматической картины.

Не возлагайте на фитотерапию больших надежд, и обратитесь к врачу.

Подготовка к операции

Подготовка к операции включает в себя курс антибактериальной терапии, направленной на подавление воспалительных процессов в мочевыводящих путях.

При необходимости забора тканей кишки, пациента за 1-2 дня до операции переводят на парентеральное питание и выполняют медикаментозное подавление активности кишечной микрофлоры.

Осложнение болезни

Наиболее распространенным осложнением, возникающим при проведении реконструктивных операций при стриктуре уретера, является несостоятельность созданных искусственно мочевыводящих путей и их соединений с мочевым пузырем или почкой (анастомозов).

При этом происходит подтекание мочи через образовавшиеся свищи с последующим формированием мочевой флегмоны. Если в реконструктивной пластике применялась ткань кишки, нередки случаи развития перитонита.

Последствие заболевания

Последствия сужения просвета уретера зависят от скорости развития патологии. При медленно прогрессирующем заболевании происходит расширение чашечно-лоханочной системы почки (гидронефроз).

Повышение давления жидкости в почке приводит к нарушению кровоснабжения паренхимы и снижением их фильтрационной способности, постепенно приводящее к хронической почечной недостаточности.

Характерным явлением при гидронефрозе считается сморщивание почки (атрофия) с полной потерей ее функциональных способностей.

При расположении стриктуры ниже верхней трети уретера развивается уретерогидронефроз, отличающийся от гидронефроза расширением и удлинением верхнего фрагмента мочеточника.

Застойные процессы в верхних мочевыводящих путях являются причиной развития и прогрессирования воспалительных заболеваний, усугубляющих течение болезни.

Профилактика и прогноз

С целью профилактики возникновения осложнений, необходимо соблюдение следующих правил:

• удаление жидкости из почек с помощью нефростомы;
• установка дренажных трубок в забрюшинное пространство;
• контроль со стороны медицинского персонала за состоянием дренажных систем вовремя и после операции;
• систематическая проверка проходимости дренажа.

В целом, прогноз при своевременном лечении стриктур мочеточника, благоприятный. Однако успех операции полностью зависит от степени сохранения функции почек, так как развитие хронической почечной недостаточности, во многих случаях делает выполнение пластических операций невозможным, особенно при необходимости замещения тканей мочеточника кишкой.