Атипичная пневмония: формы, симптомы и признаки, диагностика, лечение

Содержание:

Атипичная пневмония – инфекционное воспаление легочной ткани, спровоцированное хламидиями, микоплазмами, легионеллами, вирусами. Все они обладают нехарактерными для обычных микробов признаками: отсутствием клеточной стенки, внутриклеточным паразитированием, слабой чувствительностью к большинству антибиотиков. Патологический процесс локализуется в интерстиции органа, отличается особым течением, проявляется слабовыраженными симптомами, требует проведения срочной диагностики и адекватной терапии. У больных на фоне общей интоксикации и недомогания появляются респираторные расстройства – кашель, одышка, хрипы. При этом общетоксическое влияние превалирует над бронхолегочными нарушениями. Заболевание быстро прогрессирует и при отсутствии лечения приводит к дыхательной недостаточности и гибели пациента.

Термин «атипичная пневмония» появился в 30-е годы XX века. Так называли воспаление легких некокковой этиологии, которое существенным образом отличалось от широко распространенного в то время пневмококкового процесса с характерными клиническими проявлениями. Атипичные пневмонии имели более сглаженные симптомы – малый объем мокроты, отсутствие легочной консолидации, умеренный лейкоцитоз, преобладание второстепенных проявлений. Они плохо поддавались противомикробной терапии и уносили миллионы жизней. Первая эпидемия атипичной пневмонии вспыхнула в 2002–2003 годах в азиатских странах — Китае, Вьетнаме, Гонконге. Инфекция быстро распространилась на другие страны и континенты. Число погибших составило 774 человека. Возбудителем инфекции стал коронавирус, унесший жизни 10% заразившихся. Смертность была максимальной среди лиц старше 50 лет. Пульмонологи выделили тяжелое вирусное воспаление легких с необычными симптомами  в отдельную нозологическую единицу и назвали его SARS – синдром острого респираторного заболевания.

Вторая эпидемия атипичной коронавирусной пневмонии 2019-2020 года (COVID-19) возникла в результате очередной мутации и быстрого распространения нового штамма коронавируса, названным SARS-CoV-2. Предположительным источником на этот раз считается китайский Ухань, но вспышка заболеваемости Азией не ограничилась и быстро “перекинулась” на Европу, США, а затем и страны других континентов, плоть до Бразилии. (Всего было выявлено более 7 млн инфицированных и 400 тыс погибших). Средняя смертность в данном случае, по данным ВОЗ, составила около 5,7% среди обратившихся за мед. помощью, но менее 1% всего (т.к. у многих коронавирусная инфекция прошла незаметно, в частности в Москве число скрыто перенесших, либо имевших иммунитет против коронавируса оценивается в 14-15%). Тем не менее, говоря о пациентах с выявленной пневмонией цифры уже сопоставимы с летальностью от первой эпидемии и составляют от 1-2% (РФ, Германия, Турция) до ~5% в США и до 13-17% (Франция, Испания, Италия), особенно среди пожилых госпитализированных.

Современные ученые установили, что для практической медицины не важны симптоматические различия между атипичной и бактериальной формами. Самое главное для терапии – точное определение и корректная идентификация возбудителя инфекции. Диагностика патологии основывается на данных эпидемиологического анамнеза, результатах микробиологического и серологического методов исследования, рентгенографии органов грудной клетки. В мокроте больных обнаруживают возбудителя инфекции, а в крови — его антигены. Бессимптомное течение воспалительного процесса опасно несвоевременным началом диагностических мероприятий и быстрым наступлением негативных последствий. Атипичная пневмония часто встречается среди детей, подростков, молодых людей.  Эпидемиологические вспышки обычно возникают в организованных коллективах — дошкольных учреждениях, школах, ВУЗах, армии. Инфекция распространяется очагово в семьях.

Лечение заболевания комплексное, включающее противомикробное воздействие антибиотиками широкого спектра или противовирусными химиопрепаратами. В РФ зарегистрированы современные препараты и разработаны уникальные мероприятия, улучшающие состояние больных и быстро восстанавливающие организм после болезни. Пациентов с тяжелым течением атипичной пневмонии круглосуточно госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Врачи-реаниматологи контролируют их состояние с помощью современных кардиомониторов. В каждую палату централизовано подается кислород. Искусственную вентиляцию легких проводят с помощью аппаратов экспертного класса. Сложность терапевтических и профилактических мероприятий при атипичной пневмонии обусловлена постоянной мутацией возбудителя. В настоящее время эта проблема не теряет своей актуальности. Воспаление легких при некачественном лечении наносит серьезный вред здоровью.

Этиология и патогенез

Возбудители атипичной пневмонии устойчивы к большинству антибактериальных средств — пенициллинов, цефалоспоринов и фторхинолонов. Они обладают целым рядом  микробиологических, эпидемиологических и патоморфологических особенностей. Благодаря современным методам исследования патогены без труда высеваются и безошибочно идентифицируются, что позволяет подобрать эффективную индивидуальную терапию.

В настоящее время наиболее распространенными атипичными микроорганизмами, помимо коронавируса, являются:

• Микоплазмы — вызывают респираторный микоплазмоз у детей и подростков, протекающий с поражением легочной ткани, нервной системы, кожного покрова;
• Хламидии — хламидийная пневмония имеет легкую форму и относительно мягкие симптомы;
• Легионеллы – причина легионеллеза, отличающего тяжелым течением и высокой смертностью;
• Коксиеллы — возбудитель Ку-лихорадки, имеющей острое начало и гриппоподобные проявления;
• Лептоспиры — провоцируют развитие лептоспирозного воспаления легких;
• Атипичную пневмонию часто вызывают патогенные грибки, простейшие, вирусы.

Источником заражения является человек с атипичным воспалением легких. Он выделяет возбудителя во внешнюю среду во время кашля, чихания, тесного общения. Микроорганизмы в составе капелек слюны распространяются аэрогенным путем на значительные расстояния и проникают в организм здоровых людей через носоглотку. Инфицирование осуществляется воздушно-капельным и контактным способами. Вирусы и бактерии поражают альвеолы и интерстиций. Легочные пузырьки  теряют воздушность и заполняются воспалительной жидкостью — экссудатом. Массивный серозный отек является благоприятной средой для роста и развития болезнетворных микробов. Функционально активные структуры легких постепенно разрушаются. Это приводит к нарушению газообмена, гипоксии и развитию дыхательной недостаточности.

Восприимчивость к данной группе микробов очень высокая. Болезнь поражает людей любого возраста, пола и происхождения. Чаще всего атипичная пневмония встречается у молодых лиц с относительно крепким здоровьем. Не всегда внедрение патогенных агентов приводит к формированию патологического процесса в легочной ткани. Заболевание развивается при снижении иммунной защиты или под воздействием провоцирующих факторов. К ним относятся:

1. Хронические дыхательные недуги,
2. Кардиоваскулярные нарушения,
3. Лечение цитостатиками,
4. Гормонотерапия,
5. Онкопатологии,
6. Сахарный диабет,
7. Печеночно-почечная недостаточность,
8. Злоупотребление алкоголем,
9. Курение.

Факторы риска снижают общую резистентность организма и делают его более уязвимым для болезнетворных микроорганизмов. Ведение здорового образа жизни позволяет поддерживать защитные силы и иммунную систему в активном состоянии.

Симптоматика

Атипичная пневмония имеет стадийное течение. Начинает болезнь традиционно с инкубационного периода, который длится в среднем 7-10 дней и заканчивается появлением клинических признаков. Продрома — время неспецифических предвестников, характерных для большинства ОРВИ. Недомогание, покашливание, боль в мышцах и суставах сохраняются до 3 дней. В период разгара нарастает интоксикация, возникают респираторные нарушения, отражающие степень поражения легочной ткани. Реконвалесценция — выздоровление больного, при котором стихает воспаление и восстанавливается работа органов дыхания.

Клиническая картина атипичной пневмонии полиморфна. Она зависит от основного этиологического фактора — возбудителя инфекционного процесса. Существуют общие проявления недуга, возникающие при любой форме микробного поражения легких. К ним относятся:

• Фебрильная лихорадка,
• Цефалгия различной степени выраженности,
• Вялость и слабость,
• Явления астении,
• Одышка,
• Ночной гипергидроз,
• Боль в груди,
• Першение и саднение в горле,
• Кашель,
• Миалгия и артралгия,
• Нарушения сна и аппетита.

У детей атипичная пневмония отличается плохо выраженной температурной реакцией. Основные признаки патологии возникают на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Больные становятся вялыми и апатичными, плохо спят, отказываются от еды, лежат на боку на стороне пораженного легкого. Вынужденное положение уменьшает боль в груди. У маленьких пациентов возникает одышка, гипергидроз, рвота, понос, влажная хрипота. На коже появляются полиморфные высыпания, нарушается ритм и частота дыхания, возможны кратковременные апноэ. Клиническая картина усугубляется увеличением лимфатических узлов, пожелтением кожи, нарушением дыхательной функции. У новорожденных и грудных детей заболевание протекает крайне тяжело, плохо лечится и часто осложняется необратимыми процессами в легочной ткани. Пульмонологи настоятельно рекомендуют родителям не заниматься самостоятельным лечением своего ребенка. При первых признаках дыхательной патологии следует незамедлительно обратиться к специалисту, который осмотрит малыша, проведет необходимые диагностические исследования и назначит эффективную терапию.

Формы

Каждая форма атипичной пневмонии имеет свои особенности и характерные признаки.

Пневмония, вызванная микоплазмами, протекает в виде эпидемий или очаговых вспышек преимущественно в детских или юношеских коллективах. Это связано со слабостью иммунитета и особенностями анатомического строения растущего организма. Микоплазменное поражение легких в отличие от «обычной» пневмонии имеет вялое или клинически стертое течение, не отягощенное осложнениями.

1. Во время продромы больных беспокоят симптомы банальной простуды – сухость в носоглотке, першение в горле, покашливания, общая слабость и недомогание.
2. В период разгара возникает лихорадка, одышка, сухой мучительный кашель, сохраняющийся примерно месяц.
3. При двухстороннем поражении появляется сотрясающий озноб, кровотечения из носа, высыпания на коже, увеличение шейных лимфоузлов, печени и селезенки, дистрофия миокарда.
4. На задней стенке глотки появляются увеличенные фолликулы.
5. Кашель постепенно нарастает, становится приступообразным, но остается малопродуктивным.
6. При аускультации выслушиваются влажные хрипы.
7. В крови обнаруживается слабовыраженный лейкоцитоз, в моче — альбумины и кровь.
8. При микоплазменном воспалении физикальные данные не соответствуют рентгенологическим признакам.
9. На рентгенограмме – слабоинтенсивная неоднородная тень на фоне резко измененного легочного рисунка.

Пневмония, вызванная хламидиями, развивается преимущественно у лиц с ослабленным иммунитетом — маленьких детей, пожилых людей, злостных курильщиков.

• Начало болезни клинически напоминает ОРВИ, ринит, ларингит, синусит или фарингит.
• В период разгара повышается температура тела, возникает одышка, ломота во всем теле, кашель со скудной мокротой, осиплость голоса, боль при глотании, насморк.
• Патология сопровождается шейной лимфаденопатией и общей аллергизацией организма.
• В легких выслушиваются разнокалиберные хрипы, на рентгенограмме — мелкие очаги инфильтрации.

Пневмохламидиоз отличается среднетяжелым и длительным течением. Лихорадка сохраняется 5–7 дней, а затем самостоятельно проходит. Хламидийное воспаление легких  считается наименее тяжелым из всех атипичных форм.

Легионеллезная пневмония развивается у лиц со сниженной сопротивляемостью организма к активному инфекционному воздействию. Патология поражает детей, стариков и лиц, принимавших иммуносупрессивные препараты. Возбудителем болезни является легионелла, обитающая в кондиционерах, сплит-системах, увлажнителях воздуха. В организм человека бактерия проникает аэрозольным путем. Инфекция не передается от человека к человеку.

1. Легионеллез регистрируется обычно летом в виде спорадических случаев или массовых вспышек.
2. Атипичная пневмония характеризуется поражением целой доли легкого, воспалением концевых бронхиол и альвеол, массивной экссудацией, отечностью интерстиция, слиянием очагов.
3. Заболевание протекает тяжело и проявляется лихорадкой до 40°С, ознобом, головной болью, сухим или слабо продуктивным кашлем, кровохарканьем, одышкой, миалгией, диспепсией, поносом, тахикардией.
4. На рентгене – односторонние инфильтраты, представляющие собой округлые тени с тенденцией к слиянию, занимающие не менее одной доли.
5. У большинства пациентов рано появляются симптомы гипоксемии и гипервентиляции.
6. Больные часто погибают из-за стремительного развития дыхательной недостаточности.

Пневмония, вызванная ТОРС или SARS-коронавирусом, считается наиболее тяжелой из всех атипичных форм и имеет самый высокий показатель летальности. В настоящее время эпидемиология, этиология и патогенез ТОРС-инфекции остаются до конца неизвестными. Во время эпидемии 2002-2003 годов болели преимущественно лица 25-70 лет. Они заражались традиционным воздушно-капельным путем.

• Заболевание не имеет специфичных симптомов и начинается с высокой лихорадки, озноба, гипергидроза, вялости, бессилия, рвоты, диареи.
• К признакам интоксикации на третьи сутки присоединяются респираторные явления – кашель, одышка, цианоз, боль в груди.
• При нарастании гипоксии учащается сердцебиение, приглушаются сердечные тоны, снижается кровяное давление, затрудняется дыхание.
• На рентгеновском снимке — рассеянные очаги воспаления.
• Благоприятное течение сопровождается улучшением состояния больных на 7 сутки процесса.
• При прогрессировании патологии нарастает симптоматика, возникают приступы удушья, развивается респираторный дистресс-синдром. Чтобы спасти жизнь больным, их подключают к аппарату ИВЛ.

SARS или тяжелый острый респираторный синдром сопровождается медленным разрушением альвеол. Согласно статистике, примерно 10% заболевших лиц погибают от стойкой дыхательной дисфункции.

Все атипичные пневмонии независимо от возбудителя имеют следующие особенности:

1. Отсутствие эффекта от лечения сульфаниламидными препаратами и бета-лактамными антибиотиками,
2. На рентгенограмме отсутствие признаков консолидации легочной ткани,
3. Небольшая распространенность воспалительного процесса,
4. В гемограмме – незначительный лейкоцитоз,
5. Наличие внелегочных симптомов,
6. Скудная мокрота или ее отсутствие,
7. Слабо выраженная экссудация,
8. Несоответствие симптомов болезни физикальным данным.

Диагностические мероприятия

Диагностика атипичной пневмонии вызывает определенные трудности у специалистов, поскольку симптомы патологии неспецифичны и слабо выражены. Пульмонологи и инфекционисты изучают клиническую картину заболевания, осматривают пациентов, собирают анамнез. Особое внимание они обращают на форму грудной клетки, цвет и чистоту кожи, размеры и болезненность лимфоузлов, печени, селезенки. Врачи во время беседы выясняют, с кем контактировал пациент, выезжал ли он в эндемичные по атипичной пневмонии регионы. Перкуторно определяется притупление легочного звука в нижнебоковых и задних отделах грудной клетки. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушивается крепитация и влажные хрипы.

Заподозрив развитие атипичного воспаления легких, врачи назначают больным высокоточные исследования, испытания и тесты. Для подтверждения диагноза и выбора лечебной тактики необходимы результаты лабораторно-аппаратных методик.

• Рентгенографическое исследование легких в двух проекциях позволяет определить наличие воспалительного очага. Инфильтраты располагаются в периферических отделах легочных полей, а при прогрессировании заболевания они увеличиваются в размерах и становятся двусторонними. Легочная ткань слабо инфильтрирована и неоднородна. На ней появляются «размытые» тени, а на измененном легочном рисунке – диффузные петлевидные и сетчатые элементы.
• Компьютерная томография – выявление изменений в структуре легочной ткани воспалительного характера: круглые очаги в пределах одной доли легкого с тенденцией к слиянию.
• Плевральная пункция и бронхоскопия проводятся с целью забора биоматериала.
• Микробиологическое исследование мокроты — ее посев на специальные питательные среды, выделение возбудителя инфекции, его идентификация и определение чувствительности к антибиотикам.
• Серологические методы – реакция связывания комплемента или иммуноферментный анализ на основе моноклональных антител.
• ПЦР-диагностика — обнаружение генетического материала возбудителя в мокроте или крови больного.
• Гемограмма — признаки бактериального или вирусного воспаления: лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, увеличение относительного числа нейтрофилов.
• Биохимический анализ крови – оценка ферментативной активности печени, изменение газового состава крови.

Диагностика атипичной пневмонии направлена на обнаружение очагов поражения в легочной ткани и выявление возбудителя инфекции. Результаты проведенных манипуляций позволяют поставить точный диагноз и назначить эффективную лекарственную терапию.

Лечебный процесс

Лечение атипичной пневмонии заключается в уничтожении патогенных агентов и устранении неприятным симптомов. Больных с высокой температурой тела и признаками респираторной дисфункции госпитализируют в стационар. Их помещают в палаты с современной системой вентиляции, что очень важно при заболеваниях органов дыхания.

Всем лихорадящим больным необходимо соблюдать постельный режим, правильно питаться и много пить. Специализированная диета направлена на исключение из ежедневного меню  раздражающих продуктов и введение в рацион легкоусвояемых, калорийный блюд. Лекарственные средства назначает лечащий врач, исходя из выявленных симптомов и этиологии болезни.

1. Этиотропная терапия заключается в применении противомикробных препаратов. Антибиотики подбирают с учетом результатов теста на чувствительность. Больным назначают макролиды — «Азитромицин», «Эритромицин», линкозамины – «Клиндамицин», фторхинолоны – «Спарфлоксацина», «Офлоксацина», цефалоспорины – “Цефтриаксон», «Цефазолин». Курс лечения длится 10-14 дней. Более короткие циклы недопустимы. Они способствуют хронизации процесса и рецидивированию инфекции. Если причиной патологии являются вирусы, антибиотикотерапия проводится с профилактической целью – для предупреждения вторичного бактериального инфицирования.
2. Атипичную пневмонии, вызванную вирусами, лечат «Рибавирином» и его аналогами. Это противовирусное средство обладает выраженной активностью в отношении коронавирусов. Хороший терапевтический эффект оказывает переливание плазмы крови пациентов, перенесших SARS.
3. Основная цель симптоматической терапии – купирование симптомов респираторного заболевания. Она включает применение антипиретиков и НПВС – «Ибупрофена», «Нурофена», «Парацетамола»; муколитических и отхаркивающих средств – «Амброксола», «АЦЦ», «Бромгексина»; бронходилятаторов – «Беротека», «Беродуала», «Эуфиллина»; диуретиков, купирующих отеки – «Фуросемида», «Гипотиазида», «Верошпирона».
4. Детоксикация — инфузионное введение солевых и органических растворов: «Рингера», «Реополиглюкина», «Ацесоли», физраствора, глюкозы.
5. Кортикостероидные средства оказывают мощное противовоспалительной действие – «Преднизолон», «Дексаметазон».
6. Иммунозаместительное лечение назначают в тяжелых случаях при отсутствии эффекта от этиотропных средств. В организм пострадавшего вводят плацентарный гамма-глобулин.
7. Кислородотерапия проводится лицам с признаками гипоксемии. Увлажненный кислород подается через специальную маску под небольшим давлением.
8. Реанимационные мероприятия показаны при нарастании гипоксии и дыхательной недостаточности. Больных подключают к аппарату ИВЛ, интубационно или ингаляционно вводят препараты сурфактанта.

Медикаментозную терапию дополняют физиолечением, массажем, дыхательной гимнастикой и ЛФК. Эти процедуры назначают после стабилизации состояния пациента.

Профилактика и прогноз

Прогноз атипичной пневмонии неоднозначный. Он зависит от множества факторов — вида возбудителя, состояния макроорганизма, своевременности диагностирования патологии и начала лечебных мероприятий. Лица с крепким иммунитетом выздоравливают без каких-либо негативных последствий. Своевременное и грамотное этиотропное лечение обеспечивает быстрый регресс клинических проявлений болезни. При этом изменения на рентгенограмме могут сохраняться до 4-6 недель. В некоторых случаях после перенесенной патологии в легочной ткани формируются участки ограниченного пневмосклероза. Реабилитационный период медленный и длительный.

У больных с нарушением иммунной защиты развиваются смертельно опасные осложнения — легочные и внелегочные. В первую группу входят абсцессы, плеврит, эмфизема, гангрена легкого, бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность. Развитию внелегочных осложнений способствует распространение инфекции на соседние ткани. К ним относятся: энцефалит, менингит, анемия, миокардит, нарушения психики, инфекционно-токсический шок. Лица, перенесшие атипичную пневмонию, погибают от респираторного дистресс-синдрома.

Мероприятия, предупреждающие развитие патологии:

• Соблюдение личной гигиены,
• Укрепление иммунитета,
• Витаминизированное питание,
• Профилактический прием иммуномодуляторов,
• Борьба с вредными привычками,
• Ношение одноразовых марлевых повязок во время эпидемий,
• Проветривание и регулярная уборка в помещении,
• Отказ от посещения мест массового скопления людей,
• Обеззараживание средств личной гигиены, одежды и постельного белья больного,
• Своевременное лечение респираторных заболеваний.

Атипичная пневмония — тяжелая патология, требующая оказания качественной медицинской помощи. Своевременное лечение и адекватная иммунная защита позволяют пациентам полностью выздороветь и быстро восстановиться. Если больной игнорирует симптомы пневмонии и отказывается от лечения, происходит хронизация процесса, развивается  пневмосклероз, повышается риск летального исхода.