Дизентерия: этиология, симптомы и течение, диагностика, терапия

Содержание:

Дизентерия – инфекционное воспаление толстого кишечника, вызванное патогенными микроорганизмами и отличающееся острым течением. Основную роль в развитии патологического процесса играет токсин, попадающий в кровь после разрушения микробных клеток. Именно он обуславливает ведущие симптомы болезни: диарею, абдоминальную боль, ложные позывы, интоксикацию. Инфекция распространяется фекально-оральным способом через грязные руки, обсемененную пищу, зараженную воду. Выделение возбудителя во внешнюю среду начинается с первого дня инфицирования. Наиболее опасными в эпидотношении являются лица со стертыми формами дизентерии, а также работники учреждений общественного питания и пищевой промышленности. Инфекционный процесс развивается при несоблюдении личных гигиенических норм и называется в простонародье болезнью грязных рук.

Термин «дизентерия» в переводе с древнегреческого языка означает «плохой кишечник». Возбудителями инфекции являются бактерии рода Shigella и дизентерийные амебы. В зависимости от этиологического фактора выделяют два типа кишечных заболеваний –   шигеллез и амебиаз. Клиника патологического процесса состоит из симптомов интоксикационного, диспепсического, дегидратационного и колитического синдромов. Дизентерия чаще диагностируется у детей 2-7 лет, но может поражать и взрослых лиц. Крайне редко патология развивается у новорожденных и грудничков, поскольку они имеют сильный иммунитет, доставшийся от матери.

Дизентерия не имеет определенной сезонности и регистрируется круглогодично. Пик заболеваемости приходится на летне-осенний период. Инфекция быстро распространяется в регионах с неблагоприятными социально-экономическими условиями и частыми природными катаклизмами. Диагностика патологии основывается на результатах  микробиологического исследования испражнений пациента. Лечение преимущественно амбулаторное — больным назначают регидратационную, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Профилактика заключается в строгом соблюдении санитарно-гигиенических норм и правил. При отсутствии адекватного лечения дизентерия приводит к серьезным осложнениям и приобретает хроническое течение.

Этиология

Возбудителем бактериальной дизентерии является шигелла  — патогенный микроорганизм, обладающий особыми морфологическими и физиологическими свойствами.

• Шигеллы – аспорогенные факультативно-анаэробные палочки, не имеющие жгутиков и отрицательно окрашивающиеся по Граму.
• Они не требовательны к питательным средам — хорошо размножаются в простом бульоне и пептонном агаре.
• Шигеллы чрезвычайно устойчивы во внешней среде. Они длительно сохраняются в природных объектах – воде, почве и продуктах питания. В сточных водах бациллы остаются жизнеспособными в течение 30 дней, не утрачивая своих патогенных свойств. При благоприятных условиях этот срок может увеличиваться до 4 месяцев. Микробы быстро размножаются в салатах, компотах, мясных, молочных, рыбных блюдах. Они мгновенно погибают при кипячении, воздействии ультрафиолета, фенола и хлорсодержащих дезинфектантов.
• Шигеллы быстро приобретают устойчивость к антибактериальным препаратам, а вызванная ими дизентерия плохо поддается традиционному лечению. Это характерная особенность бактерий данного рода.
• Шигеллы обладают антигенной специфичностью. Микроорганизмы имеют О-антиген и К-антиген. Существует большое количество сероваров и серотипов дизентерийных бактерий.
• Патогенные свойства палочек обусловлены их инвазионной и адгезивной способностью, секрецией токсинов, паразитированием внутри клетки. Бактерии проникают в организм человека, прикрепляются к стенке кишечника, внедряются в эпителиоциты толстой кишки, размножаются и продуцируют эндотоксин, который высвобождается в кровь только после гибели бактериальной клетки и обуславливает развитие сильной интоксикации. Высокоактивный цитотоксин нарушает синтез белка и разрушает мембраны эпителиальных клеток, энтеротоксин усиливает приток жидкости в кишку, нейротоксин поражает структуры нервной системы, гемолизин разрушает капилляры и вызывает ишемию кишечника.
• Шигеллы обладают слабой ферментативной активностью и высокой вирулентностью.

Амебную дизентерию вызывают представители класса простейших. Дизентерийная амеба имеет ядро, много вакуолей и ложноножки, с помощью которых она питается и перемещается. Амебы существуют в виде вегетативных и покоящихся форм. Они обитают в толстом кишечнике человека и легко проникают в кровь. Основным питательным субстратом для простейших являются эритроциты, колоноциты, органические вещества.

Дизентерия — антропонозная инфекция, распространенная повсеместно. В природе шигеллы и амебы встречаются только у человека. Источником заражения является больной или бессимптомный носитель. Бактерии выделяются во внешнюю среду с первых дней клинической симптоматики. Наиболее опасными в эпидемиологическом отношении являются работники питания и водоснабжения.

Возбудитель передается фекально-оральным способом. Пути передачи инфекции:

1. Алиментарный — через обсемененные продукты питания,
2. Водный — при употреблении загрязненной воды,
3. Контактно-бытовой – через грязные руки.

Современной медицине известны случаи заражения людей при купании в инфицированных водоемах. Факторы, предрасполагающие к развитию заболевания – скученность населения и низкий гигиенический уровень.

Естественная восприимчивость к дизентерии довольно высокая. Чтобы произошло заражение, загрязненная фекалиями вода или пища должны попасть в рот. После перенесенной инфекции формируется нестойкий типоспецифический иммунитет.

Патогенез

Патогены попадают в организм человека через ротовую полость, в которой начинают свою работу факторы неспецифического иммунитета – лизоцим, макрофаги, IgA. Затем бактерии проникают в желудок, где частично погибают под агрессивным воздействием желудочного сока и ферментов. Самый стойкие дизентерийные палочки, преодолев кислотный барьер, продолжают движение по пищеварительному тракту и достигают тонкого кишечника. Там они прикрепляются к слизистой оболочке и внедряются в энтероциты. Патологический процесс протекает вяло и бессимптомно. Это связано с отсутствием у шигелл тропизма к эпителию тонкой кишки.

Когда бактерии перемещаются в толстый кишечник, они вторгаются в колоноциты и стремительно размножаются. В сигмовидной и прямой кишке начинает развиваться патологический процесс, который протекает по типу местного катарального или фибринозно-некротического воспаления.

Патогенетические звенья инфекции:

• Секреция цитотоксина, повреждающего эпителиоциты,
• Продукция энтеротоксина, усиливающего приток жидкости в кишечник,
• Выработка нейротоксина, разрушающего нейроны,
• Гибель части шигелл, выход эндотоксина в кровь, токсемия, интоксикация,
• Повышение проницаемости кровеносных сосудов, развитие геморрагического синдрома,
• Неравномерный спазм различных сегментов кишечника – переполнение верхних и запустевание нижних отделов,
• Болевые ощущения в животе, уменьшение объема фекалий, тенезмы,
• Формирование иммунных комплексов, фиксирующихся в капиллярах, дисциркуляторные явления, агрегация тромбоцитов, ДВС-синдром,
• Нарушение синтеза белка, некроз эпителия, образование дефектов в кишечной стенке — эрозий и кровоточащих язв, фатальные деструктивные процессы,
• Нарушение пищеварения — болевой, диспепсический и диарейный синдромы,
• Дисбаланс кишечной микрофлоры,
• Токсическое поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, надпочечников.

Элиминацию возбудителя обеспечивают макрофаги межклеточного пространства, естественные киллеры, интерфероны, лимфоциты, различные классы специфических антител. Когда организм полностью освобождается от патогенов, наступает выздоровление. У лиц с ослабленным иммунитетом этот процесс порой затягивается до нескольких месяцев, формируется бактерионосительство. В тяжелых случаях на фоне иммунодефицита болезнь приобретает хроническое течение. Исход и прогноз патологии зависят от способа заражения, вида шигеллы, микробной дозы, резистентности макроорганизма.

Амебная дизентерия патогенетически схожа с шигеллезной.  Эти патологии имеют общие признаки и различия. Они требуют проведения точной диагностики и оптимальной терапии.

Классификация

Дизентерия классифицируется по течению на:

1. Острую – колитическую и гастроэнтеритическую,
2. Хроническую – непрерывную или рецидивирующую,
3. Бактериовыделение.

По этиологии:

• Шигеллезная — вызванная бактериями рода Shigella,
• Амебная — вызванная простейшими.

По клиническим признакам:

1. А – преобладание признаков инфекционного токсикоза,
2. Б – диспепсические расстройства и болевой синдром,
3. В – одновременное появление общих и местных симптомов болезни.

По степени тяжести:

• Легкая — слабовыраженный интоксикационный синдром, частый жидкий стулом до 10 раз в сутки, болезненные ощущения в животе, боль при дефекации, фекалии с примесью крови;
• Средняя — умеренная интоксикация, спастическая боль в животе, диспепсия, лихорадка, стул до 20 раз в сутки с кровью, признаки дегидратации;
• Тяжелая — фебрильная лихорадка, неукротимая рвота, стул более 20 раз в сутки, режущая абдоминальная боль, обезвоживание.

Симптоматика

Инкубационный период острой дизентерии относительно короткий. Его продолжительность варьируется от нескольких часов до 5-6 дней. Чаще всего инкубация составляет 2-3 дня.

Клиника инфекции складывается из основных синдромов:

1. Интоксикационного — лихорадка, озноб, слабость, вялость, упадок сил, гиподинамия, цефалгия, головокружение, потеря аппетита, бледность кожи, сухой и белый язык, повышенная потливость, боль в мышцах и суставах;
2. Болевого — периодическая схваткообразная или постоянная режущая боль в животе различной интенсивности, усиливающаяся перед опорожнением и локализующаяся в эпигастрии, вокруг пупка, в проекции сигмы или внизу живота;
3. Диарейного — фекалии кашицеобразной или жидкой консистенции с включениями слизи, крови, гноя;
4. Колитического – тенезмы, ощущение незавершенности процесса дефекации, отсутствие удовлетворения от опорожнения кишечника;
5. Диспепсического – тошнота, рвота, икота, метеоризм;
6. Дегидратационного — постоянная жажда, сухость кожи, резь в глазах, втянутый живот, нарушение сердечного ритма, слабый пульс, приглушение тонов сердца, учащенное и поверхностное дыхание, судороги в икроножных мышцах, снижение тургора кожи, «руки прачки».

Основные клинические формы патологии:

• Колитическая форма инфекции начинается с резкого подъема температуры до 39-40 градусов, сильного озноба, гипергидроза, боли в мышцах и суставах, общей слабости. У больных пропадает аппетит, возникает тошнота, рвота, интенсивная абдоминальная боль режущего характера с преимущественной локализацией в правых и нижних отделах живота. Приступы боли повторяются более 10 раз в сутки, сопровождаются истинными или ложными тенезмами — мучительными позывами к дефекации, а также диареей. Испражнения жидкие, водянистые, с примесью крови, слизи, гноя. Со временем объем выделяющихся фекалий становится скудным – «ректальный плевок». Объективными признаками инфекции являются: белый налет на языке, учащенное сердцебиение, падение артериального давления. К 5-7 дню болезни острая симптоматика начинает угасать. Эрозии и язвы сохраняются на слизистой оболочке кишечника в течение месяца. В тяжелых случаях на фоне выраженной интоксикации наблюдается помутнение сознания, возникают гемодинамические нарушения.
• Атипичная гастроэнтеритическая форма дизентерии отличается короткой инкубацией — до 6-8 часов, преобладанием энтеральных симптомов над интоксикационными, диспепсией с тошнотой и многократной рвотой. Схваткообразная болезненность концентрируется в эпигастрии и разливается вокруг пупка. У больных стул обильный водянистый без патологических примесей. Интенсивная потеря жидкости – причина обезвоживания организма. Симптоматика патологии бурная, но кратковременная.
• Стертая форма встречается часто. Пациенты жалуются на дискомфортные и болезненные ощущения в животе, стул кашицеобразной консистенции без крови, субфебрилитет. Интоксикация незначительна или полностью отсутствует. При ректороманоскопии обнаруживают признаки катарального проктосигмоидита – воспаления прямой и ободочной кишки.
• Хроническая рецидивирующая дизентерия — частая смена острого воспаления и ремиссии, при которой состояние больных остается удовлетворительным.
• Непрерывная форма приводит к тяжелой пищеварительной дисфункции и стойкому поражению кишечной стенки. У больных ежедневно возникает понос, фекалии кашицеобразные, зеленоватые, признаки интоксикации не наблюдаются. В кишечнике нарушаются процессы всасывания и усвоения питательных веществ. Это приводит к снижению массы тела, гиповитаминозу, метаболическим расстройствам.

Дизентерия у взрослых протекает в любой из перечисленных формах. Заболевание стремительно развивается у лиц с тяжелыми хроническими патологиями, другими острыми инфекциями или  иммунодефицитом. Группу риска составляют пожилые люди, грудные дети и беременные женщины. При появлении признаков дизентерии эти лица подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар.

У маленьких детей инфекция протекает по энтеритному типу. Основными ее проявлениями являются: лихорадка, отказ от еды, беспокойство, плохой сон, срыгивания, жидкий стул. Дети заражаются преимущественно контактным путем — через грязные руки. У малышей симптомы интоксикации преобладают над кишечными нарушениями. Когда появляются  тенезмы, больные кричат, тужатся, краснеют, поджимают ножки. Стул у грудничков не теряет каловый характер. Испражнения содержат зелень, примеси гноя и крови.

Осложнения

При отсутствии своевременного и эффективного лечения дизентерия осложняется тяжелыми патологическими процессами кишечной и внекишечной локализации.

В первую группы входят заболевания пищеварительного тракта:

1. Перитонит,
2. Парапроктит,
3. Перфорация кишечника,
4. Внутреннее кровотечение,
5. Парез кишечника,
6. Геморрой,
7. Анальная трещина,
8. Выпадение прямой кишки,
9. Дисбактериоз,
10. Мегаколон,
11. Длительно сохраняющаяся кишечная дисфункция.

Ко второй группе осложнений относятся заболевания жизненно важных органов:

• Пневмония,
• Инфекционно-токсический шок,
• Поражение нервной системы,
• Сепсис,
• ДВС-синдром,
• Эндокардит, миокардит, перикардит,
• Энцефалопатия,
• Восходящая урогенитальная инфекция,
• Полиартриты и невриты,
• Почечная недостаточность,
• Отит.

Диагностический процесс

Чтобы не ошибиться с диагнозом и вовремя обнаружить дизентерию, необходимо осмотреть больного и провести целый комплекс лабораторно-инструментальных исследований. Специалисты выслушивают жалобы, собирают эпидемиологический анамнез и выясняют, когда появились первые симптомы болезни, чем питался накануне пациент, с кем контактировал.

Во время общего осмотра врач обращает внимание на цвет кожи, состояние слизистых оболочек и языка, пальпирует живот.

Дополнительные лабораторные и аппаратные методы диагностики:

1. Гемограмма — неспецифические признаки бактериального воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз, подъем СОЭ.
2. Урограмма – протеинурия, эритроцитурия, повышение плотности мочи.
3. БАК — выявление метаболических нарушений и дисфункции внутренних органов: повышение протромбинового индекса, фибриногена, АЛТ, амилазы и прочих пищеварительных ферментов.
4. Микробиологическое исследование кала — выделение шигелл из биоматериала, их полная идентификация до рода и вида, определение чувствительности к антибиотикам. Бактериологическая диагностика считается максимально специфичной.
5. Серология — постановка реакции иммунофлюоресценции, латекс-агглютинации, ко-агглютинации и проведение иммуноферментного анализа с целью обнаружения в крови больного антигенов шигелл.
6. ПЦР — ускоренная диагностика диарейных инфекций, направленная на обнаружение генетического материала возбудителя в биосубстратах: слюне, моче, кале, крови.
7. Результаты анализа кала на дисбактериоз и копрограммы имеют вспомогательное значение.
8. Ультразвуковое, эндоскопическое и томографическое исследования позволяют выявить структурные изменения в толстом кишечнике — эрозии, язвы, источники кровотечения.

При появлении первых признаков кишечной инфекции необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Запоздалое лечение серьезных заболеваний может привести к развитию опасных осложнений и летальному исходу.

Лечебные мероприятия

Лечение дизентерии проводится в амбулаторных условиях. Госпитализируют лиц с тяжелыми и осложненными формами патологии, а также пожилых людей с сопутствующими хроническими недугами и детей первого года жизни.

Всем больным с острой кишечной инфекцией назначают постельный или полупостельный режим, обильное питье, щадящую диету, исключающую углеводную, жирную, жареную, острую пищу. В меню следует включать отварной картофель, рисовый отвар, слизистые супы, вязкие каши. Пить желательно простую воду, некрепкий и несладкий чай. К запрещенным продуктам относятся: колбасные изделия, полуфабрикаты, кофе, сладости, жирное мясо, сдобное тесто. С пятого дня болезни после стихания признаков острого воспаления пациентов начинают постепенно переводить на общий стол. В течение последующих двух недель питание переболевших должно быть полноценным и сбалансированным.

• Дизентерия — бактериальная инфекция, избавиться от которой помогут только антибиотики. Этиотропная терапия заключается в применении противомикробных средств из группы фторхинолонов “Ципрофлоксацин», «Офлоксацин», пенициллинов «Ампициллин”, “Аугментин», цефалоспоринов “Цефтазидим», «Цефалексин». Антибиотики следует пить 5-7 дней.
• Антибиотикотерапию проводят на фоне приема пре- и пробиотиков – «Линекса», «Бифиформа», «Аципола». Эти средства предназначены для поддержания нормальной микрофлоры кишечника и профилактики дисбактериоза. Подобное лечение длится в среднем 3-4 недели.
• При дизентерии применяют поливалентный бактериофаг, выпускаемый в жидком виде и таблетках.
• Противопаразитарная терапия показана при амебной дизентерии. Больным назначают «Метронидазол», «Тинидазол», «Дегидроэметин», «Йодохинол».
• Дезинтоксикация направлена на выведение токсинов из организма и коррекцию водно-электролитных нарушений. Больным внутривенно вводят солевые и органические растворы – «Ацесоль», «Реополиглюкин», «Гемодез», физраствор, глюкозу. При легком течении дизентерии детоксикационные препараты применяют орально – “Регидрон», «Цитраглюкосолан», «Гастролит». Эти растворы следует пить малыми порциями.
• Энтеросорбенты также предназначены для разрушения и элиминации токсических веществ – «Полисорб», «Полифепам», «Активированный уголь».
• Ферментные препараты используют при нарушении всасывания и пищеварения – “Панкреатин», «Креон», «Мезим».
• Спазмолитики снимают боль и спазм с гладкой мускулатуры кишечника – «Но-шпа», «Дюспаталин», «Папаверин».
• Иммунотерапия проводится для укрепления иммунитета и стимуляции защитных сил организма – «Тимоген», «Тималин, «Левамизол».
• Противодиарейные препараты — «Имодиум», «Смекта», «Лоперамид».
• Симптоматическая терапия также включает жаропонижающие, противосудорожные, гормональные, обезболивающие и некоторые другие средства.
• Витаминотерапия проводится в течение всего периода лечения.

Средства народной медицины ускоряют процессы регенерации слизистой оболочки кишечника и улучшают работу органа в период реконвалесценции. Больным рекомендуют микроклизмы с отваром ромашки, эвкалипта, облепихи, шиповника. Внутрь полезно принимать настой лаврового листа, гранатовых корок, тысячелистника, чеснока, подорожника, рябины.

Человек считается полностью выздоровевшим, если у него нормализовалась температура тела, восстановился стул, исчезли признаки интоксикации, боли и спазмы в животе. Пациентов выписывают из стационара через 3 дня после клинического выздоровления и  при отсутствии патологических изменений в лабораторных исследованиях.

Профилактика и прогноз

Прогноз патологии благоприятный. При своевременно начатом лечении хронизация процесса крайне редка. У некоторых больных могут сохраниться остаточные нарушения работы толстого кишечника.

Мероприятия, позволяющие исключить развитие дизентерии:

1. Соблюдение личной гигиены,
2. Санитарно-гигиенический контроль на предприятиях пищевой промышленности,
3. Очистка водных источников,
4. Дезинфекция сточных вод лечебных учреждений,
5. Регулярная влажная уборка в помещении и мытье детских игрушек,
6. Употребление кипяченой или бутилированной воды,
7. Тщательное мытье овощей, фруктов, ягод, зелени перед употреблением в пищу,
8. Достаточная термическая обработка молочных продуктов, мяса и рыбы,
9. Правильное пищевое поведение,
10. Укрепление иммунитета,
11. Здоровый образ жизни,
12. Оптимальный режим труда и отдыха,
13. Своевременное обращение к врачу при наличии патологии,
14. Обследование лиц декретированного контингента,
15. Санпросветработа среди населения,
16. Улучшение бытовых условий проживания.

Прививка против дизентерии показана:

• Работникам инфекционных отделений и бактериологических лабораторий, общепита и коммунальных объектов;
• Детям, посещающим организованные коллективы в эндемичных районах;
• Лицам, собирающимся посетить эпидемиологически опасные регионы.

Иммунизация проводится вакциной под названием «Шигеллвак». После вакцинации формируется стойкая иммунная защита, сохраняющаяся в течение года. Прививка от дизентерии не входит в Национальный календарь. Ее ставят исключительно по эпидемическим показаниям.