Все про геморрагический инсульт головного мозга

Этот тип инсульта отличается от ишемической формы тем, что он возникает в результате повреждения сосудов головного мозга. При ишемическом инсульте сосуды остаются целыми, а его причиной является тромб, перекрывающий кровоток и препятствующий питанию мозговых тканей. При геморрагической форме — кровотечение возникает внутри или вокруг этих тканей. При этом, возможна трансформация первой формы во вторую.

Сдавливание мозга сгустками крови нарушает его функционирование на клеточном уровне – замедляет работу нейронов, нарушая их внутренний метаболизм, что в конечном счете приводит к полной гибели клеток. В ходе прогрессирующего некроза нервной ткани нейроны утрачивают способность к проведению импульсов.

Патогенез геморрагической формы инсульта связан с повышенной проницаемостью сосудистой стенки или ее полным разрывом, что в конечном счете приводит к кровоизлиянию. Отсутствие экстренной помощи в первые часы развития патологии в большинстве случаев заканчивается летальным исходом или инвалидизацией потерпевшего. Даже небольшое по объему кровоизлияние в ткань головного мозга может закончиться необратимыми неврологическими расстройствами.

Этапы развития инсульта геморрагической формы:

• Разрыв сосудов, которые принимают участие в транспортировке питательных веществ к тканям головного мозга.
• Образование гематомы.
• Расстройство функционирования нервных центров – чем обширнее поврежденный участок, тем ниже вероятность выживания больного.
• Отек мозга.

Нарушения целостности и повышенная проницаемость сосудистой стенки, являющиеся «пусковым механизмом» для геморрагий, обусловлены следующими причинами:

• врожденные и приобретенные дефекты строения вен, артерий и лимфатических протоков (мальформации, аневризмы);
• гипертоническая болезнь;
• атеросклероз;
• заболевания, вызывающие отклонения в функционировании системы свертывания крови (гемофилия, лейкоз, тромбоцитопении и другие);
• дистрофические изменения сосудов вследствие различных заболеваний (энцефалиты, микроангиопатия, амилоидная ангиопатия, красная волчанка и т. д.) и интоксикаций;
• иммунопатологическое воспаление сосудов (васкулиты);
• дефицит витаминов, отвечающих за эластичность сосудистой стенки;
• злокачественные опухолевые новообразования мозга;
• передозировка антикоагулянтами, антиагрегантами или фибринолитическими препаратами.

Помимо перечисленных выше причин, существуют также определенные факторы, которые могут повысить вероятность развития геморрагического инсульта:

• алкогольная, наркотическая и никотиновая зависимость;
• травмы головы и позвоночника;
• неправильное питание;
• наследственность (семейный анамнез);
• пониженный уровень тромбоцитов в крови;
• ожирение и патологии липидного обмена.

В группу риска также входят люди, которые страдают хроническими сердечными заболеваниями, циррозом печени, сахарным диабетом. Развитию геморрагического инсульта могут предшествовать: сильное эмоциональное потрясение, длительное пребывание в состоянии стресса, тяжелые физические нагрузки, перегрев на солнце, высокое давление.

Типы геморрагического инсульта классифицируют в зависимости от участка локализации кровотечения и тех изменений, которые происходят в структурах головного мозга:

• Если кровь распространяется по поверхности полушарий, проникает в мягкие оболочки и располагается между паутинной оболочкой, то это характерный признак субарахноидального кровоизлияния.
• Паренхиматозное кровоизлияние характеризуется пропитыванием вещества мозга кровью. Классифицируется на гематому — вызывает обширные повреждения, так как ее размер быстро прогрессирует, и геморрагическое пропитывание — при котором происходит проникновение крови в нервную ткань (в сравнении с гематомой не вызывает массивных поражений, прогноз восстановления более благоприятен).
• При вентрикулярном кровоизлиянии кровь из сосудов попадает в желудочки головного мозга. Данный тип занимает первое место по смертности в первые 48 часов после инсульта среди всех остальных. При внутрижелудочковом кровоизлиянии стремительно развивается отек мозга, человек впадает в состояние комы. Если кровь заполняет полость только одного бокового желудочка, то остается шанс на благоприятный исход, так как данное кровоизлияние имеет менее острую неврологическую симптоматику.
• Существуют варианты комбинированного или смешанного кровотечения. Это происходит при обильном кровоизлиянии, в ходе которого кровь распространяется сразу в несколько структур мозга.

Кроме этого, в зависимости от того, где сосредоточен очаг поражения, существует классификация инсультов по отделам головного мозга:

• Стволовой – нарушение циркуляции крови в стволовом отделе головного мозга представляет серьезную опасность, так как именно в нем сосредоточены центры, отвечающие за дыхание, сердцебиение, кровяное давление, артикуляцию речи и т. д. Ствол мозга включает в себя три отдела: средний мозг, варолиев мост, продолговатый мозг.
• Мозжечковый – разрыв кровеносного сосуда внутри мозжечка угнетает функционирование центра, отвечающего за координацию двигательной деятельности, и может привести к полному параличу больного. Анатомически мозжечок расположен прямо над стволовым отделом. При вовлечении в патологический процесс ствола мозга, обеспечивающего функционирование жизненно важных систем, последствия инсульта ведут к летальному исходу.
• Подкорковый – в данном случае кровообращение нарушено в глубоких отделах мозга (таламус, базальные ядра, внутренняя капсула).
• Полушарный – кровоизлияние возникает в поверхностном слое одного из полушарий головного мозга. Страдает левая или правая сторона в зависимости от места локализации очага инсульта.

А также разновидностью геморрагического инсульта является внутриутробный инсульт, который случается у детей раннего возраста в результате тяжелых перинатальных черепно-мозговых травм, родовых травм шейного отдела позвоночника, врожденных патологий церебральных сосудов и т. п.

Клинические проявления геморрагической формы инсульта будут определяться местом расположения очага поражения, его масштабом и периодом развития патологического процесса.

Выделяют два типа симптомов – общемозговые и очаговые.

Общемозговые симптомы характеризуют состояние организма, их этиология связана с повышением внутричерепного давления вследствие заполнения структур мозга кровью. Очаговая симптоматика относится к категории частных проявлений, свойственных повреждению определенных участков головного мозга.

Общемозговые симптомы:

• резкая и сильная головная боль;
• угнетение или полная утрата сознания (заторможенность, оглушение, кома, сопор);
• чувство постоянной тошноты, рвота, усиленное слюноотделение;
• вегетативные признаки – потливость, повышение температуры тела, изменение цвета кожных покровов на лице (чаще всего покраснение);
• нарушения дыхания (учащенное, шумное, сбивчивое);
• ускорение или замедление частоты сердечных сокращений;
• возникновение судорог, приступа эпилепсии.

Очаговые симптомы:

• односторонний паралич конечностей (в зависимости от полушария, где произошло кровоизлияние);
• сглаживается «носогубный треугольник», на лице выражена асимметрия – один уголок рта опущен, зрачок расширен, один глаз не закрывается;
• специфические полушарные расстройства, например, при поражении левого полушария – расстройство речи;
• блуждающий взор, невозможность осуществления согласованных движений глазными яблоками в разные стороны;
• симптомы менингеального синдрома – повышенный тонус затылочных мышц, выявляемый при попытке согнуть голову больного;
• прозопарез – парез мимических мышц;
• снижение мышечного тонуса, отсутствие сухожильного рефлекса в ответ на механическое раздражение;
• нарушения чувствительности на одной стороне тела, противоположной зоне поражения.

Существуют предвестники геморрагического инсульта, знание которых может помочь избежать страшных последствий.

Характерные признаки предынсультного состояния:

• происходит онемение конечностей, пальцев рук и ног, половины лица или любого другого участка тела с одной стороны;
• тошнота и рвота;
• снижение четкости зрения, в глазах может «двоиться», либо происходит частичное выпадение зрительного поля;
• дезориентация в пространстве и времени;
• нарушение координации движений, потеря равновесия;
• при попытке высунуть язык или улыбнуться наблюдается искривление на одну сторону;
• человек испытывает трудности если попросить его разом поднять вверх обе руки, не может сформулировать связанное предложение и не понимает, что от него требуют окружающие.

При первых симптомах приступа больному должна быть оказана как доврачебная, так и медицинская помощь в течение 3-6 часов. Если вы заметили у человека, находящегося рядом с вами, типичные признаки инсульта или предынсультного состояния, то следует как можно раньше вызвать бригаду скорой помощи. Не следует самостоятельно давать какие-либо лекарства, лучше дождаться приезда медиков.

Помните, что от правильности ваших действий по оказанию неотложной помощи пострадавшему будет зависеть исход случившегося.

Во время ожидания приезда врачей следуйте рекомендациям:

• Проконтролируйте, чтобы больной лежал и не пытался встать, его голова должна быть немного приподнята.
• В помещении обязательно должно быть свежо, поэтому чаще проветривайте, откройте двери.
• Освободите область грудной клетки, шеи и живота от стесняющей одежды, и прочих предметов, затрудняющих дыхание (ремень, пояс, галстук).
• Измерьте давление потерпевшему.
• При рвоте сразу же поверните голову больного и уложите ее на бок так, чтобы рвота не попала в дыхательные пути.
• Сделайте охлаждающий компресс или приложите холодный предмет к голове с не парализованной стороны.
• Для усиления притока крови к конечностям наложите на них горчичники или грелку, либо просто укройте одеялом и периодически растирайте.

Медики, прибывшие на вызов, оказывают первую помощь придерживаясь следующего алгоритма действий:

• Госпитализация больного осуществляется в положении лежа с приподнятой головой.
• Для того чтобы уменьшить объем циркулирующей крови, на бедро накладывают кровоостанавливающий резиновый жгут.
• Перед транспортировкой применяют гемостатические средства для купирования кровотечения (этамзилат, дицинон, викасол), снижения внутричерепного (лазикс, фуросемид) и артериального давления (дибазол, глиофен).
• При необходимости проводится противосудорожная и седативная терапия.
• При нарушениях дыхательной деятельности проводят ингаляции кислородом или подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

При поступлении пострадавшего в больницу производится дифференциальная диагностика, на основании результатов проведенных обследований (КТ, МРТ, спинномозговая пункция) устанавливается точный диагноз, назначается медикаментозная терапия, при необходимости проводится хирургическое вмешательство.

Лечение препаратами начинают еще на догоспитальном этапе, продолжают в острый период болезни и на стадии восстановления.

В целом, прием препаратов направлен на достижение следующих целей:

• контроль уровня артериального давления: при повышении – Никардипин, Пердипин, Раксен, при снижении – Мезатон, Стелфрин, Преднизолон;
• предотвращение роста температуры тела – Парацетамол, Напроксен, Диклофенак;
• купирование судорог – Дантриум, Мидокалм;
• устранение отека мозга – Дексаметазон, Максидекс, Маннит;
• коррекция нарушений кровообращения в головном мозге, улучшение питания его тканей – Пирацетам, Пикамилон, Кортексин;
• уменьшение объема участка поражения, улучшение передачи нервных импульсов – Цераксон, Нейпилепт, Цитофлавин;
• улучшение метаболических процессов, ускорение процессов регенерации структур головного мозга – Милдронат, Кардионат, Милфор;
• профилактика и лечение неврологических расстройств – Нимотоп, Дилцерен, Нимодипин (в пожилом возрасте при развитии сенильной деменции).

При наличии отдельных показаний применяют: миорелаксанты, седативные и противосудорожные средства, препараты, подавляющие психомоторное возбуждение. Для лечения инфекционных и воспалительных заболеваний проводят антибактериальную терапию.

Решение о необходимости оперативного вмешательства принимают в течение первых дней с момента поступления больного.

Определяющими критериями являются:

• большой размер гематомы;
• прорыв в желудочек мозга крови;
• разрыв аневризмы.

Техника выполнения операций при геморрагическом инсульте подразделяется на три вида:

• Трепанация – просверливание черепа с целью удаления гематомы, образовавшейся на поверхности полушарий мозга. Высверленный участок черепной коробки после завершения хирургических манипуляций устанавливают обратно. Данный метод подходит для удаления крупных гематом, является наиболее сложным и травматичным. Операция предполагает полное удаление кровяных сгустков, избегая при этом повреждения открытых тканей мозга.
• Пункционно-аспирационное удаление гематомы – применяется при геморрагии в глубоких отделах мозга, выполняется при помощи специального катетера. Тонкий катетер вводят в область, где произошло кровоизлияние, для высасывания жидкой части гематомы. Точное место локализации выявляют при помощи приборов нейронавигации.
• Дренирование желудочков – кровь вместе с цереброспинальной жидкостью выводится из полости желудочков по специальной трубке, которую на определенный период устанавливают в черепную коробку. Этот метод позволяет быстро снизить внутричерепное давление, предотвращает образование тромбов.

Реабилитация после перенесенного инсульта геморрагической формы длится достаточно долго.

На скорость восстановительных процессов во многом влияет тяжесть полученных расстройств и возраст пациента.

Молодой возраст является более благоприятным с точки зрения возможности восстановления утраченных функций нервной системы, а в пожилом — овладение прежними навыками бывает более проблематичным.

Сроки госпитализации будут зависеть от состояния больного, как правило, его стабилизация наступает после трех недель лечения в отделении интенсивной терапии и стационаре. Для пациентов с тяжелыми неврологическими расстройствами врачебная комиссия составляет индивидуальную реабилитационную программу. Согласно этой программе проводится дальнейшая реабилитация пациента как в больнице, так и в последующем в домашних условиях.

Полное восстановление утраченных функций возможно лишь при небольших по объему кровоизлияниях и своевременно оказанной помощи. В первый год реабилитации процесс овладения утраченными навыками идет быстро, во второй год замедляется и к началу третьего года сохранившиеся неврологические отклонения с большой вероятностью сохранятся на всю оставшуюся жизнь.

После инсульта для больного сразу устанавливается специальная диета. Это необходимо по причине того, что глотание затруднено, сопровождается болезненными ощущениями.

В этой ситуации требуется переход на жидкую пищу, по мере восстановления больного в рацион можно будет добавлять каши, овощные пюре, перетертые продукты мягкой консистенции. Тем не менее человек в этот период нуждается в сбалансированном питании, поскольку для восстановления требуются силы.

Продукты, которые должны быть в рационе:

• брокколи, морковь, шпинат, горох, спаржа (отдается предпочтение зеленым и фиолетовым овощам);
• фрукты, сухофрукты, семечки, орехи;
• зерновые каши, крупы, отруби;
• постное мясо, нежирная морская рыба;
• обезжиренный творог, кефир, сыр с низким содержанием жира.

Запрещается употребление красного жирного мяса, продуктов с высоким содержанием холестерина – маргарин, сливочное масло, яичный желток и другие. Под запретом любые спиртные напитки, крепкий чай, кофе, какао. Соль разрешается употреблять в строго ограниченных количествах.

Выполнение самых простых лечебных упражнений возможно только по назначению врача-реабилитолога. При хорошей восстановительной динамике упражнения ЛФК могут быть назначены уже спустя неделю после приступа. В качестве пассивной нагрузки в острый период показан щадящий массаж с целью предотвращения застойных процессов и отека ног.

После стабилизации состояния проводится физиотерапия. На начальном восстановительном этапе для реализации комплекса упражнений лечебной гимнастики могут применяться тренажеры, занятия проводятся в специализированном реабилитационном центре.

Для домашнего выполнения подойдут следующие упражнения лечебной физкультуры:

• Для разработки мышц плечевого пояса подойдет упражнение, которое выполняют сидя на стуле. На счет «раз» нужно сделать вдох и постараться сомкнуть за спиной лопатки. На счет «два» возвращаемся в исходное положение.
• Нужно сесть на диван или кровать так, чтобы ноги свободно свисали. Затем начать выполнять махи ногами вперед и назад сперва медленно, а затем — пару минут с постепенным увеличением скорости и амплитуды.
• Взять маленький мячик или любой круглый предмет (небольшое яблоко, мандарин и т. д.) и перебрасывать его из одной руки в другую. Это упражнение хорошо восстанавливает координацию движений верхних конечностей, его выполнение должно проходить с помощником.
• Для восстановления речи подойдут простые артикуляционные упражнения: поочередное прикусывание верхней и нижней губы, сворачивание в трубочку губ, цокающие движения языком, медленное проговаривание алфавита.

Геморрагический инсульт страшен своими последствиями, многие из них имеют необратимый характер и станут серьезным препятствием на пути к полноценной жизни. Самым тяжелым осложнением является состояние комы. Процент выживаемости в данном случае составляет лишь 10-15%. Кома после геморрагического инсульта носит кратковременный характер. Выход из нее наблюдается на 8-10 день.

Опасный период после инсульта длится от первых суток до трех недель. В это время наиболее высока вероятность возникновения повторного приступа, прогрессирования отека головного мозга и повышенного образования тромбов.

После инсульта геморрагического типа может быть назначена любая из существующих групп инвалидности (I, II, III). Все зависит от состояния больного после пройденной реабилитации и его способности к самообслуживанию. При принятии решения о присвоении инвалидности имеет значение наличие у человека психических патологий, приступов эпилепсии, нарушений речи, расстройств движения и координации.

Левосторонний инсульт нарушает функционирование правой половины тела и лица. Левое полушарие отвечает за устную, письменную речь и математические способности. Именно они страдают в результате инсульта, поэтому человек может утратить способность к чтению и письму. Больные испытывают проблемы в ситуациях, требующих поэтапной обработки информации, не могут составить целое из частей. Отмечаются нарушения речевой памяти. Поведение характеризуется медлительностью и повышенной осторожностью.

Правосторонний инсульт приводит к параличу левой половины тела и лица. Человек утрачивает способность ориентироваться во времени и пространстве, ему свойственна импульсивность, вспыльчивость, раздражительность. Отмечаются нарушения при работе с целостными образами, страдает трехмерное восприятие, поведенческая и двигательная (моторная) память, чувство ритма, воображение.

Прогноз жизни после инсульта геморрагической формы неблагоприятен, данные статистики свидетельствуют о высоком количестве летальных исходов – 70-75%. Человек, переживший геморрагический инсульт, в редких случаях сможет жить по-прежнему, для большинства пострадавших полное выздоровление невозможно, так как повреждения головного мозга носят необратимый характер.

Продолжительность жизни выжившего будет зависеть от степени тяжести неврологических отклонений, объема поражения мозга, наличия у пострадавшего хронических заболеваний, отягощающих общее состояние здоровья, возраста больного.

Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) – В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.