Что такое холтер мониторинг сердца?

Принцип его работы основан на записи электрокардиограммы в условиях обычной активности пациента в течение суток. Применяется в кардиологии, спортивной медицине.

Обычная ЭКГ регистрирует сердечную деятельность пару минут, при этом пациент находится в покое. Такая кардиограмма покоя не выявляет патологии, которые возникают при определенных условиях, а также во сне. Именно для диагностики таких «неуловимых» нарушений врач и назначает «холтер».

Прибор для холтеровского мониторирования представляет собой регистратор (рекордер) и соединенные с ним электроды. Рекордером, или монитором называется небольшое портативное устройство, весом не больше 500 гр (есть устройства с минимальным весом в несколько грамм), способное осуществлять беспрерывную запись в течение более 24 часов.

К телу крепится с помощью петли, одетой на шею, или пояса.  Электроды присоединяются к регистратору с помощью проводов.  Провода должны быть достаточной длины, чтобы при поворотах и наклонах корпуса не доставлять пациенту дискомфорт. Само устройство имеет небольшой размер и ставят его таким образом, чтобы пациенту было удобно, вне зависимости от того, женщина он или мужчина.

Вот как оно выглядит на фото:

Иногда вместе с записью электрокардиограммы проводится мониторинг АД. Запись осуществляется в цифровом виде, информация потом передается на ПК, где и осуществляется интерпретация данных.

В зависимости от предварительного диагноза, используются следующие приборы:

• 3-канальные. Они могут выявить нарушение ритма и проводимости. Ишемию миокарда могут зафиксировать только если она значительно выражена, а также соответствует отведению, в котором проводится снятие показаний.
• 12-канальные. Вот эти уже способны улавливать и отображать незначительные изменения электрической активности миокарда. Как раз такой рекордер и используют для верификации ишемической болезни сердца.

Поводом к назначению холтеровского мониторирования являются следующие жалобы:

• внезапно возникшее ощущение сердцебиения с резким или постепенным самостоятельным окончанием;
• перебои в работе сердца, паузы;
• боли в области сердца, за грудиной, давящего и жгучего характера;
• изжога, связанная с физической нагрузкой;
• частые обмороки и головокружения;
• выраженная общая слабость;
• кашель, одышка при исключении заболеваний бронхов и легких.

Холтеровское мониторирование также назначается для оценки состояния и риска возникновения жизнеопасных аритмий при следующих патологических состояниях:

• ИБС, особенно перенесенный инфаркт миокарда, наличие симптомов сердечной недостаточности;
• гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• каналопатии (генетически обусловленные нарушения ритма и проводимости без патологических изменений в миокарде): синдром удлиненияукорочения QT, синдром Бругада, идиопатические фибрилляции желудочков и другие;
• сахарный диабет;
• хроническое повреждение почек, требующее проведения гемодиализа;

Отдельно стоит отметить назначение холтера как альтернативу нагрузочным пробам (при наличии противопоказаний к их проведению), а также для диагностики вазоспастической стенокардии Принцметала.

Также его вешают для определения динамики заболевания после проведенного лечения:

• Оценка эффективности лечения аритмий, в том числе после КШ и ЧКВ (коронарное шунтирование и чрескожное коронарное вмешательство).
• Оценка работы кардиостимулятора.

Показания к проведению холтера в детском и подростковом возрасте:

• частые обморочные и предобморочные состояния;
• жалобы на сильное сердцебиение, перебои в работе сердца, кардиалгии, особенно связанные с физической нагрузкой;
• любые нарушения ритма до 3 лет;
• перенесшие оперативное лечение врожденных пороков сердца;
• дети, страдающие мышечными дистрофиями, первичной легочной гипертензией;
• дети с аффективно-респираторными приступами (остановка дыхания на несколько секунд на высоте плача);

ХМ иногда назначают также как метод диагностики при профосмотрах:

• при выявлении нарушения в работе сердца, требующих уточнения у лиц призывающихся на военную службу;
• на медосмотрах летчиков, космонавтов и других профессий, род занятий которых связан с чрезмерными нагрузками;
• для подготовки перед обширными или сложными операциями;
• как предсоревновательный скрининг спортсменов для предупреждения развития кардиальных осложнений. Самое грозное из них — синдром внезапной сердечной смерти. В целом, показания для проведения ХМ у спортсменов сходна с показаниями среди нетренированных лиц: жалобы на нарушение работы сердца, кардиалгии, частые обмороки и предобморочные состояния, обнаруженные на предварительном обследовании (ЭКГ, Эхо КГ) патологические изменения.

Холтеровское мониторирование – высокоинформативное исследование, тем не менее, и оно иногда показывает ложные результаты. Чаще всего они связаны с техническим обеспечением, поэтому измерение продолжительности и амплитуды комплексов проводится во всех доступных отведениях.

К возможным сбоям относятся:

• Изменения вольтажа комплекса QRS и зубца T часто связаны с переменой положения тела, что часто трактуется как подозрение на ишемию миокарда.
• Неправильный вывод данных может исказить комплексы кардиограммы и быть воспринят как аритмия.
• Частичное истощение батареи приводит к снижению вольтажа всех зубцов, поэтому можно заподозрить воспалительные или склеротические изменения миокарда.
• Неправильное наложение электродов, нарушение их полярности приводит к инверсии всех зубцов и комплексов, в связи с чем может быть сделан вывод о наличии эктопированного водителя ритма.
• Потеря сигнала от одного из электродов может быть причиной ложной диагностики блокады.
• Сигнал может быть искажен при чрезмерной физической активности, нарушении прилегания электрода к телу пациента или нахождения пациента в местах мощного электромагнитного излучения.

Такие нарушения способен расшифровать опытный врач-диагност. Хотя вариант гипердиагностики тоже имеет место быть. Тем не менее, не стоит пытаться повлиять на результаты исследования. Необходимо понять, что различные нетривиальные нагрузки или самостоятельный прием препаратов могут навредить достоверности результатов диагностики. Такие действия только заставят усомниться врача в их подлинности, что приведет к необходимости повторного обследования в условиях стационарного отделения.

Никакой предварительной подготовки исследование не требует. Рекомендуется только в назначенный день снять все металлические украшения, принять душ и удалить волосяной покров в местах предполагаемой установки электродов.

Препараты, принимаемые для коррекции артериального давления, антиангинальные, противоаритмические лекарственные средства принимаются в том же режиме.

Алгоритм проведения:

1. Пациент раздевается до пояса. На передней поверхности грудной клетки кожа обезжиривается 72% спиртом.
2. На подготовленные участки тела крепятся электроды (датчики). Для улучшения электропроводимости датчики предварительно обрабатываются контактным гелем. Если исследование проводится в жаркое время года и предполагается повышенная потливость, то электроды лучше дополнительно закрепить пластырем.

Вариантов крепления электродов несколько. Все зависит от типа и модели рекордера. Вот пример их расположения при записи в трех отведениях:

1. Записывающее устройство крепится на поясе, вешается на шею с помощью петли или непосредственно крепится к телу лейкопластырем. Иногда носится в отдельной сумке, переброшенной через плечо. Все зависит от модели рекордера.
2. Для устранения вероятности отклеивания датчиков сверху надевают облегающую одежду.
3. Время работы может быть разным. Проводится как непрерывно, так и только при появлении симптомов (фрагментарно). В последнем случае прибор пациент включает сам.

Чаще проводится суточное мониторирование, если цель исследования – диагностика нарушений сердечного ритма. Для верификации обморочных состояний, рекомендуется вести мониторинг не менее трех суток.

1. После установки прибора проводят проверку качества сигнала и записи данных в различных положениях стоя, сидя, при задержке дыхания. Иногда сразу определяются жизнеугрожающая аритмия, например, желудочковая тахикардия. Тогда человека срочно госпитализируют в кардиологический стационар.
2. Обязательно во время всего исследования пациент ведет дневник. Туда записываются все повседневные дела с указанием времени. Отмечаются также приемы пищи, физические и эмоциональные нагрузки, гимнастика, отдых, сон как дневной, так и ночной, прием лекарств и тому подобное. Обязательно записываются любые нарушения общего состояния, появление болевых ощущений, характер боли, условия купирования симптоматики.
3. Врач обязан проинструктировать пациента на случай непредвиденных ситуаций с устройством, когда его нужно будет отключить самому.

В течение всего времени проведения мониторирования пациент не меняет привычный уклад жизни с поправками на наличие у себя на теле дорогостоящего чувствительного оборудования. Поэтому он должен быть готов к некоторым ограничениям, в частности это касается водных процедур и использования мобильника с компьютером.

Существуют следующие правила ношения и рекомендации:

• Отказ от водных процедур. Попадание на устройство любой жидкости может вывести датчик из строя.
• Временно не стоит пользоваться микроволновой печью.
• Следует избегать прохождения контура металлоискателя, а также электромагнитных арок в магазинах.
• Исключить интенсивные физические нагрузки. Обычно врач рекомендует ходить по лестнице.
• Противопоказано прохождение любых других диагностических процедур: УЗИ, рентген, МРТ, КТ, ЭЭГ, а также физиотерапевтических.
• Не находиться в мощном поле электромагнитного излучения: рядом с трансформаторными будками, линиями электропередач.
• Во время исследования можно есть, курить, употреблять алкоголь и кофе в таком же количестве, как обычно.
• Разговаривать по мобильному телефону и сидеть за компьютером следует менее трех часов в сутки. При этом устройство должно находится от техники на расстоянии не менее 30 см.
• Не допускать никаких физических воздействий на прибор, будь то температура, вибрация или давление.
• Следует одеть облегающую одежду из натуральных материалов. Оптимально, если это будет хлопчатобумажная ткань. Синтетика может электризоваться и искажать данные.
• Не нужно ложиться на устройство во время сна, спать лучше на спине или противоположном боку (если оно зафиксировано сбоку).
• Если ХМ проводится ребенку, следует следить, чтобы он не дергал и не снимал провода.
• Самостоятельно снимать прибор нельзя, если это ранее не оговорено с врачом.
• Следить, чтобы электроды не отклеились. Если это произошло, следует приклеить электрод на место, при этом обязательно указать в дневнике время и его цвет.
• Если устройство внезапно перестало работать, нужно обратиться к специалисту, который устанавливал его. Не всегда отсутствие каких-либо световых индикаторов указывает на то, что прибор не включен, поэтому даже если он не мигает, или мигает не тем цветом, снимать его нельзя. При этом обязательно нужно сделать запись в дневнике.
• В норме аппарат работает совершенно бесшумно. Если рекордер стал пикать или пищать, значит, есть нарушения в его работе. Следует проверить плотно ли прилегают электроды к телу и крепления проводов в устройстве. Если проблема не исчезает, лучше скорее обратиться к специалисту, который его устанавливал.
• Иногда случается, что провод, соединяющий датчик и рекордер — отпал. В таком случае необходимо постараться поставить его на место, сделав отметку в дневнике.
• Измерять давление тонометром можно. Если это механический тонометр, то ограничений нет. Если электронный, нужно следить, чтобы сам аппарат был подальше от рекордера холтера.

Отзывы больных о процедуре неоднозначные. С одной стороны, информативность теста не подвергается сомнению, с другой не каждый может проходить с непонятным устройством в течение суток, не испытывая при этом дискомфорт.

Единственным противопоказанием к проведению холтера могут быть повреждения кожных покровов в местах креплений электродов.

После снятия прибора с пациента, данные загружаются на компьютер, где и происходит дальнейшая расшифровка электрокардиограммы по заданному алгоритму. Первичный анализ проводится программой, она же и определяет грубые нарушения.

Более детальной интерпретацией занимается врач. Он же проверяет результаты расшифровки программой. Результаты готовы обычно в течение двух дней и оформляются в виде схем, таблиц и текстовых пояснений.

Врач оценивает:

• Ритм.
• Верхнее и нижнее значение частоты сердечных сокращений.
• Изменение ЧСС в зависимости от состояния сна и бодрствования, циркадный индекс (отношение средней дневной ЧСС и средней ночной).
• Количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, их количество на 1000 сердечных сокращений.
• Выявление нарушений ритма и проводимости.
• Колебание сегмента ST относительно изолинии.
• Процессы реполяризации.

Все выявленные изменения обязательно сравниваются с дневником, устанавливается корреляция нарушений с деятельностью больного.

Нормальные показатели очень вариабельны. Зависят от многих факторов: пола, возраста, сопутствующей патологии и т. д.

Но средние нормативы все же можно выделить:

Но средние нормативы все же можно выделить:

Интерпретировать результаты исследования должен специалист. Наличие отклонений в результатах исследования не всегда говорит о болезни. Отдельные нарушения (например, единичные экстрасистолы, нарушения проводимости) врач может расценить как не являющиеся поводом для беспокойства.

Перечень отклонений, которые будут считаться признаком патологий:

• Не синусовый ритм. Наличие иного водителя ритм расценивается как заболевание.
• ЧСС в состоянии покоя ниже 60 и выше 90. Но этот показатель очень разнится в зависимости от возраста, пола, наличия других болезней у пациента.
• Наличие эпизодов смены ритма: трепетание, мерцание, фибрилляция, миграция водителя ритма. Эпизоды миграции водителя ритма могут быть нормой только у детей, подростков, особенно молодых девушек, и спортсменов.
• Атриовентрикулярная и синоатриальная блокады II-III степени.
• Блокада правой ножки пучка Гиса на патологически измененном сердце и всегда блокада левой ножки пучка Гиса.
• Любые экстрасистолы – более 30 в час.

Холтеровское мониторирование «золотой стандарт» в диагностике аритмий.  Надежный, простой и безопасный для пациента метод дает максимум информации об электрической работе сердца.

Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) – В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.