Симптомы и лечение ювенильного ревматоидного артрита (полиартрита)

Суставные патологии – проблема не только взрослых людей. Такая форма, как ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), поражает детей и подростков (2-16 лет). Болезнь связана не только с изменение строения суставов опорно-двигательной системы, но и висцеральных органов. При развитии ЮРА высоки риски получения инвалидности. Ювенильный артрит проявляется по-разному. Его лечение является сложной и пожизненной необходимостью. Терапию при ювенильном ревматоидном артрите детям назначают исходя из правильно поставленного диагноза и с учетом форм развития болезни.

Суть заболевания

Детский ювенильный артрит – заболевание аутоиммунной этиологии. Чаще проявляется у девочек дошкольного возраста и у мальчиков в возрасте от 10 до 14 лет. Пусковым механизмом воспаления синовиальных суставных сумок является сбой иммунитета в силу воздействия различных экзогенных и эндогенных факторов.

Вырабатываемые иммунной системой антитела воспринимают ткани соединений за чужеродные. Купировать воспалительный процесс практически невозможно без установления конкретной причины аутоиммунного нарушения. Посредством кровеносной и лимфатической систем антитела разносятся по всему организму, провоцируя воспаления висцеральных органов.

Классификация болезни

Согласно МКБ 10 юношеский ревматоидный артрит включен в:

• Класс заболеваний опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани (М00-М99);
• Группу артропатий (М00-М25);
• Подгруппу воспалительных полиартропатий (М05-М14);
• Диагноз юношеский (ювенильный) артрит (М08), юношеский (ювенильный) при болезнях, классифицированных в других рубриках (М09).

Для ЮРА характерно преимущественно симметричное поражение сочленений верхних и нижних конечностей.

В зависимости от количества воспаленных соединений и внутренних органов различают:

1. Суставный артрит:
   • Моноартрит – воспалено 1 сочленение (мелкие суставы кистей и стоп);
   • Олигоартикулярный вариант (пауциартикулярный) – воспалено 2-3 сустава (мелкие суставы кистей и стоп, запястья, голеностопы, крупные сочленения конечностей (локтевые, коленные)), наблюдается увеит:
     • олигоартрит I типа (РФ негативный) – проявляется у девочек младенческого возраста, сопровождается иридоциклитом;
     • олигоартрит II типа (РФ негативный) – у мальчиков после 8 лет – поражаются тазобедренные суставы, сопровождается сакроилеитом;
   • Ювенильный полиартрит (генерализованный) – воспалено 4 и более сочленений (челюстные соединения, сочленения конечностей, позвоночника).
2. Системный (суставно-висцеральный):
   • С ограниченными висцератами – воспаление затрагивает не только суставы, но и отдельные висцеральные органы (сердце, легкие);
   • Болезнь Стилла – множественное поражение суставов (мелких и самых крупных) и висцеральных органов (ЖКТ, почки, печень, сердце, органы дыхания);
   • Аллергосептический синдром – воспаление суставов и висцеральных органов сопровождается кожными высыпаниями.

В зависимости от выраженности симптомов болезни различают:

• Острую (реактивную);
• Подострую;
• Хроническую;
• Хроническую с обострениями формы ювенильного ревматоидного артрита.

Хронический ювенильный артрит (ЮХА) в медицинской практике имеет название ювенильный идиопатический (неуточненный) артрит (ЮИА).

В зависимости от иммунологических характеристик диагностируют:

• Серопозитивный ЮРА – присутствие ревматоидного фактора (РФ) в лабораторных анализах крови и синовии;
• Серонегативный ЮРА – отсутствие ревматоидного фактора.

Интенсивность протекания

Болезнь может протекать медленно, умеренно или быстро прогрессировать. В зависимости от интенсивности проявления симптомов ювенильного артрита различают степени его активности:

• 1 степень (минимальная) – незначительное проявление симптомов, сохранена подвижность соединений, общее состояние ребенка способствует самообслуживанию;
• 2 степень (средняя) – негативные симптомы постоянные, функциональность суставов частично утрачена, больной нуждается в посторонней помощи для передвижения и самообслуживания;
• 3 степень (высокая) – на фоне прогрессирующей симптоматики утрачена функциональность суставов, самостоятельная активность больного невозможна.

Провоцирующие факторы

До сегодня не установлены конкретные причины, провоцирующие возникновение дисбаланса иммунной системы организма, не воспринимающей соединительные ткани «своими». Предположительно механизм самоуничтожения детского организма запускают:

• Инфекционные болезни (бактериальные, вирусные);
• Отсутствие вакцинаций согласно календарю прививок, что повлекло заражение ребенка трудноизлечимыми инфекциями;
• Вакцинация АКСД;
• Наследственная предрасположенность (наличие антигена HLA B27);
• Травмы суставов;
• Переохлаждения;
• Аллергия;
• Стрессы;
• Психоэмоциональная неустойчивость;
• Радиоактивное солнечное излучение.

Прогноз для жизни

ЮРА – неизлечим. При своевременно получаемой терапии у половины больных прогноз на будущее благоприятный — медикаментозное лечение способствует достижению продолжительной ремиссии (несколько месяцев – несколько лет).

Важно!

Стойкая ремиссия не является гарантом отсутствия обострения болезни в будущем. Больному необходимо постоянное наблюдение специалистов.

У 20% детей разного возраста при положительном РФ наблюдаются непродолжительные ремиссии, развивается тяжелая форма болезни, ведущая к инвалидности.

У больных с поздним проявлением симптомов болезни происходит прогрессирующая трансформация ювенильного ревматоидного артрита в анкилозирующий спондилит.

Более чем у 15% детей с ЮРА, сопровождающимся увеитом, ухудшается зрение, развиваются катаракта, глаукома.

При отсутствии надлежащей терапии возможны:

• Инфекционные осложнения;
• Развитие амилоидоза;
• Потеря зрения;
• Задержка роста;
• Развитие сердечной недостаточности;
• Деформация конечностей;
• Полная потеря подвижности.

Больного ЮРА следует оградить от:

• Запланированных вакцинаций;
• Приема стимуляторов иммунитета;
• Переохлаждений;
• Длительного пребывания на солнце;
• Чрезмерных физических нагрузок;
• Смены климатического пояса проживания;
• Возможного травматизма (нельзя бегать, прыгать, падать).

Ребенку рекомендованы здоровый образ жизни, коррекция питания, психологическая и физическая поддержка родных людей.

Симптоматика

Ювенильный ревматоидный артрит характеризуется проявлением суставных и внесуставных признаков.

Суставные признаки болезни

• Болевой суставный синдром – интенсивность боли зависит от степени активности ювенильного ревматоидного артрита, может ограничивать и не ограничивать двигательную активность конечностей, может появляться при физической нагрузке и в состоянии покоя;
• Повышение температуры в месте воспаленного сустава;
• Ограничение подвижности сочленений;
• Отечность и припухлость соединений;
• Скованность в воспаленных суставах по утрам;
• Видимая деформация конечностей;
• Грыжевое выпячивание суставов;
• Веретенообразная деформация пальцев рук;
• Скованность шеи, челюстей;
• Изменение размера конечностей (становятся короче или длиннее);
• Изменение походки, хромота;
• Образование подкожных ревматоидных узелков.

Изменение строения суставов у больных ювенильным ревматоидным артритом, состояние костной и хрящевой тканей показывают рентгеновские снимки, определяющие степень развития болезни:

• 1 степень — эпифизарный остеопороз костей;
• 2 степень – остеопороз костей, сужение суставных щелей, образование единичных краевых узур;
• 3 степень – костные эрозии, кисты костной ткани, деструкция хрящевой устилки, подвывихи или ущемление сочленений;
• 4 степень – разрушение хряща, фиброзный или костный анкилоз (сращение костей).

Внесуставные симптомы

• Раздражительность;
• Слабость;
• Снижение массы тела;
• Упадок остроты зрения, слезотечение, светобоязнь;
• Расслаивание ногтевых пластин, покрытие ногтей коричневыми пятнами;
• Кожные высыпания;
• Увеличение лимфатических узлов;
• Воспаление внутренних оболочек глаз;
• Повышение температуры тела;
• Боли в области грудной клетки, животе;
• Затрудненное дыхание;
• Несоответствие показателей роста возрасту;
• Изменение форм и размеров висцеральных органов (селезенки, печени);
• Нарушение структуры и функций почек.

Диагностика

В целях правильной постановки диагноза ювенильный ревматоидный артрит у детей диагностируют при помощи лабораторных и инструментальных методов исследования.

Лабораторная диагностика ЮРА:

• Анализ крови – наличие ревматоидного фактора, высокая скорость оседания эритроцитов, повышен общий белок и С-реактивный белок, иммунологические показатели (концентрация иммуноглобулинов, антинуклеарный фактор).

Диагностика инфекционных агентов:

• ПЦР, ИФА на ВИЧ, микоплазмоз, герпес, гепатит;
• Туберкулиновая проба;
• Бактериологический посев.

Инструментальная диагностика выявляет воспаление висцеральных органов, степень поражения околосуставных тканей:

• УЗИ конечностей и висцеральных органов;
• Электрокардиограмма;
• Рентген позвоночника, грудной клетки;
• Осмотр окулистом глаз больного щелевой лампой.

Комплексное лечение

Только комплексное лечение ювенильного артрита у детей позволяет победить негативные симптомы болезни. Лечебный комплекс включает прием медикаментов, лечебную физкультуру, физиотерапию, соблюдение диеты. Применимая терапия выполняет одновременно несколько задач:

• Устранение болезненного дискомфорта;
• Купирование воспалительного процесса;
• Сохранение функциональности соединений;
• Достижение устойчивой положительной динамики;
• Повышение качества жизни пациентов.

Медикаментозная терапия

В лечении ювенильного ревматоидного артрита применяют несколько групп медицинских препаратов, выполняющих определенную функцию.

Нестероидные противовоспалительные средства

Устраняют суставный болезненный синдром, оказывают жаропонижающее действие, купируют воспаление. Оказывают временное воздействие, поскольку устраняют только симптоматику болезни, а не причину. Детям назначают Найз, Ибупрофен, Нурофен, Диклофенак в сиропах, таблетках, уколах.

Глюкокортикостероиды

В ситуациях, когда боль и воспаление сложно купировать при помощи НПВС, при остром протекании болезни, назначают стероидные (гормональные) препараты, обладающие более выраженным и продолжительным противовоспалительным действием. Детям показаны внутрисуставные уколы Метилпреднизолона, Бетаметазона, внутривенные капельницы и таблетки Преднизолона, Метилпреднизолона.

Важно!

Оральный прием гормонов детям назначают в тяжелых случаях. Эти препаратам свойственно провоцировать задержку роста. Местное применение более щадяще воздействует на детский организм.

Иммуносупрессоры

Являются препаратами базисной терапии ювенильного ревматоидного артрита. Они воздействуют на причину болезни – нормализуют реакции иммунной системы, подавляют ее агрессивные проявления по отношению к тканям организма. Прием подавляющих иммунитет препаратов продолжителен (несколько месяцев – несколько лет).

Детям назначают Метотрексат, Лефлуномид, Сульфасалазин, Циклоспорин. Эти препараты во многих случаях комбинируют для достижения лучшего эффекта:

• Метотрексат и Лефлуномид;
• Метотрексат и Циклосплорин;
• Метотрексат и Сульфасалазин.

Из иммунодепрессантов хорошо себя зарекомендовали также Азатиоприн, Циклофосфамид, Хлорамбуцил.

Все иммунносупрессоры являются взаимозаменяемыми. В начале лечения детям назначают монотерапию одним из лекарств, если не наступает положительная динамика, делают замещение на другой, третий, переходят к комбинированию, пока не будет достигнута ремиссия.

Генно-инженерные биологические препараты

Несмотря на широкое применение симптоматических средств и препаратов базисной терапии при ювенильном ревматоидном артрите, они могут быть безрезультативными. Сейчас практикуют замену иммунносупрессоров на биологические агенты генной инженерии.

ГИПБ представляют собой препараты нового поколения, точечно воздействующие на иммунную систему больного. Из применимых в современной ревматологии детям назначают Инфликсимаб (ингибитор фактора некроза опухоли типа альфа), Ритуксимаб (блокатор костимуляции Т-лимфоцитов). Аналогичные препараты Хумира, Актемра, Оренсия.

Лечебная физкультура

При ювенильном ревматоидном артрите полезны езда на велосипеде, плавание, специально разработанный ежедневный комплекс упражнений, учитывающий щадящую нагрузку на больные сочленения. ЛФК выполняют вне фазы обострения в целях улучшения двигательной активности больного.

Массаж

В периоды наступления ремиссии полезен массаж – улучшает кровообращение и питание соединений. Выполняют процедуру щадяще, без нагрузок на сочленения.

Физиопроцедуры

Физиотерапия помогает продлить наступившую ремиссию, закрепить положительную динамику медикаментозного лечения:

• Лекарственный фонофорез – уменьшает воспалительный процесс;
• Теплые аппликации (грязевые, парафиновые, озокеритовые) – купируют суставную и мышечную боли;
• УФО – снимает болевой синдром, устраняет воспаление;
• Лазеротерапия – улучшает кровообращение в тканях, нормализует обмен веществ, повышает способность тканей к быстрой регенерации, устраняет отечность;
• Магнитотерапия – способствует нормализации иммунной системы за счет ускорения обменных процессов.

Коррекция питания

Обязательным в лечении ювенильного ревматоидного является соблюдение диетического рациона.

Принципы питания детей при ЮРА:

• Дробный прием пищи (5-6 раз/день);
• Замещение животных жиров растительными;
• Исключение аллергенных продуктов;
• Ограничение животных белков, соли, сахара;
• В меню больного должны присутствовать в большом количестве продукты богатые кальцием, калием, флавоноидами, витаминами (А, С, D).

Оперативное лечение

При выраженном развитии деформаций соединений у детей рекомендовано хирургическое вмешательство. Операцию назначают при выявлении:

• продолжительных блокировок сочленений, при которых выполнение простейших действий невозможно;
• сращения костей (анкилоз).

При ЮРА детям выполняют эндопротезирование – замещение разрушенных суставов имплантатами.

Юношеский ревматоидный артрит – сложнейшая суставная патология. Улучшить качество жизни ребенка при диагнозе ЮРА можно только при слаженной работе врача-ревматолога и родителей. Продолжительность терапии может длиться годами.